Статья:

Мы,           ФИО отца                       - гражданин Российский Федерации, __ ______ ____ года рождения, паспорт __ __ ______ выдан _______________________________ __ ______ ____ года, код подразделения ________, состоящий на регистрационном учете по месту жительства в России, г.____________, ул. _______________, д. _____, корп. _______ кв. ______ и
         ФИО матери                            - гражданка Российский Федерации, __ _______ ____ года рождения, паспорт __ __ ______ выдан _______________________________ __ ________ ____ года, код подразделения ________, состоящая на регистрационном учете по месту жительства в России, ________________ область, г.________________, ул. _____________, д. _____, корп. _______ кв. ______
даем согласие на выезд нашего несовершеннолетнего сына/дочери ___________________________________, __ ______ года рождения, в    название страны    и обратно в Российскую Федерацию в период с ______________________________________ по ______________________________________ в сопровождении _________________________________ - гражданина/гражданки Российский Федерации, __ ______ ____ года рождения, паспорт __ __ ______ выдан _______________________________ __ ______ ____ года, код подразделения ________, состоящей на регистрационном учете по месту жительства в России, г._______________, ул. _____________, д. _____, корп. _______ кв. ______.
Цель поездки: туризм.
Усыновление, задержка и продление срока пребывания нашего сына/дочери в указанной стране не предусмотрены.
В соответствии со ст.22 Федерального Закона РФ "О порядке выезда из РФ и въезда в РФ" согласны, чтобы ____________________________________ принял/а на себя ответственность за жизнь ребенка и принимал/а все неотложные решения по защите прав и законных интересов ребенка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства в случае возникновения необходимости, производил/а необходимые платежи, расписывался/ась за нас и совершал/а все необходимые действия и формальности, связанные с пребыванием нашего ребенка в указанной стране, а также подавал/а любые заявления и получал/а любые документы, в том числе визу.
Текст согласия нам понятен и подписан после прочтения. Смысл, значение, юридические последствия документа нам разъяснены и соответствуют нашим намерениям.
Настоящее согласие составлено и подписано в двух экземплярах, один из которых хранится в делах нотариуса города ____________________________ __________________________________ по адресу: ________________________________, а другой экземпляр выдается _______________________________ и _______________________________ на бланке единого образца __ __ ________.

ПОДПИСИ:
____________________________________
____________________________________

Город __________________________. Первого января две тысячи тринадцатого года.
Настоящее согласие удостоверено мной, _________________________________, нотариусом города областного значения Нижнего ____________________________.
Согласие подписано гражданином _________________________________, гражданкой _________________________________ в моем присутствии.
Личности установлены. Дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за N _______
Взыскано ______ руб.

НОТАРИУС (подпись, печать)