Статья:

Нарушение психического развития (НПР) – это
психическое состояние личности, характеризующееся измененными темпами формирования психических функций, а также нарушениями познавательной и умственной деятельности. В литературе
также фигурирует такой термин, как «психический
дизонтогенез», обозначающий патологию психического развития с изменением последовательности,
ритма и темпа процесса созревания психических
функций. Психиатры используют данный термин
в отношении задержек и искажений психического развития. В понятие «задержки психического
развития» входят состояния, характеризующиеся
недостаточностью интеллекта и психики в целом.
К «искажениям психического развития» относятся
патологические состояния, отличающиеся диссоциативностью развития некоторых психических функций. Одни из них могут характеризоваться ускорением, а другие – задержкой развития [31].
Классификации нарушений психического
развития в детском возрасте
Существует множество классификаций нарушений психического развития. С позиций патогенеза
нарушений развития личности Г.Е. Сухарева [29]
различает 3 вида психического дизонтогенеза: задержанное, поврежденное и искаженное развитие.
L. Kanner [39] выделил недоразвитие и искаженное
развитие. Эти 2 классификации легли в основу
современной, наиболее полной классификации нарушений психического развития, представленной
В.В. Лебединским [16]. Она дифференцирует отдельные варианты аномалий, исходя из основного
качества нарушения развития.
1. Аномалии, вызванные отставанием развития:
– недоразвитие, наблюдаемое у детей с умственной отсталостью;
– задержанное развитие, наблюдаемое у детей
с задержкой психического развития (ЗПР).
2. Аномалии, в которых ведущим признаком является диспропорциональность развития:
– искаженное развитие, наблюдаемое при раннем
детском аутизме (РДА) и характеризующееся сочетанием общего психического недоразвития,
задержанного, поврежденного и ускоренного
развития отдельных психических функций;
– дисгармоническое развитие, основывающееся
на врожденной или приобретенной в раннем
возрасте стойкой диспропорциональности психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Данный вид аномалий характерен для
психопатий и невротического развития личности.
3. Аномалии, вызванные поломкой, выпадением
отдельных функций:
– дефицитарное развитие, отмечающееся у детей
с недоразвитием анализаторных систем (слуховых, зрительных, двигательных);
– поврежденное развитие, спровоцированное патологическим воздействием на мозг ребенка
в возрасте 2,5–3 лет, когда большая часть мозговых систем уже сформирована; иными словами, это развитие психики ребенка с органическим поражением центральной нервной
системы (ЦНС). Такой вид развития наблюдается у детей с минимальной мозговой дисфункцией, нарушениями межполушарного взаимодействия, локальными поражениями головного
мозга, эпилепсией и др. [1, 16].
Факторы риска нарушений психического
развития у детей
В.И. Лубовский и соавт. [20] среди явлений, оказывающих отрицательное влияние на психическое
развитие, отмечают осложненное течение беременности, генетические факторы, недостаточное
питание, нейроинфекции, хронические соматические заболевания, черепно-мозговые и тяжелые
психологические травмы в ранний период жизни
ребенка, а также исходный низкий уровень функциональных возможностей как индивидуальную особенность развития ребенка. По данным С.Я. Волгиной [7], у детей с низким интеллектом уровень
перинатальной отягощенности достигает 83%, в то
время как у детей с нормальным уровнем развития
интеллектуальных функций такой показатель составляет 56%.
В литературном обзоре Л.А. Прониной [26] отмечено, что в перинатальном и постнатальном периодах факторами риска для нарушения психического
развития могут явиться асфиксия в родах, родовые
травмы, рождение путем кесарева сечения, недоношенность или сочетание этих факторов. По
мнению автора, выраженность нарушений в психическом развитии детей находится в прямой зависимости от интенсивности и продолжительности отрицательных влияний. По данным Т.И. Покровской
и Р.М. Нарицыной [25], при токсикозе беременных
органическое поражение ЦНС наблюдалось у 1,2%
детей, при патологии родов – у 2,1%, а при сочетании данных факторов – у 10%.
В связи с тем что изложенные факторы риска
начинают проявляться в раннем детском возрасте,
крайне важным в коррекции нарушений психического развития представляется сотрудничество
психиатров с педиатрами. Еще в 1979 г. эксперты
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
рекомендовали как можно раньше осуществлять
диагностику физических и психических недостатков
у детей путем регулярных осмотров беременных,
обследования ребенка в первые часы после рождения и наблюдения за его ранним развитием [26].
Согласно Приказу Министерства здравоохранения
РФ от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров,
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
блок_РПЖ_6_2015_ 6_2015_правка.indd 46 indd 46 29.12.2015 12:17:25 9.12.2015 12:17:25
Российский психиатрический журнал № 6, 2015 47
Н.В. Филиппова, Ю.Б. Барыльник, Е.В. Бачило и др.
в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», все дети, достигшие возраста 12 мес, подлежат обязательной
диспансеризации, включающей осмотр врача-психиатра. Таким образом, наиболее ранняя и точная
диагностика и своевременно назначенное лечение
выявленных нарушений будут способствовать улучшению состояния психического здоровья детей и их
качества жизни в целом [34].
Эпидемиологические аспекты
нарушений психического развития
в детском возрасте
Перед рассмотрением вопросов эпидемиологии отдельных форм нарушений психического
развития следует выделить некоторые дифференциально-диагностические критерии, применимые в отношении данной категории расстройств.
В первую очередь диагноз умственной отсталости
зачастую приходится отграничивать от ЗПР, для
которой, как отмечают Н.Н. Иванец и соавт. [12],
характерны большие адаптационные резервы
и способность к обучению. При олигофрении наблюдается первичная тотальная недостаточность
абстрактного мышления, в то время как при ЗПР
прослеживается четкая тенденция к сглаживанию интеллектуального дефекта, вплоть до полной
компенсации.
По мнению В.С. Кукушина и соавт. [15], умственной отсталости свойственна тотальность нарушений психических функций, в то время как для
ЗПР характерна мозаичность нарушений. Неотъемлемым критерием диагностики ЗПР является
возможность принимать и использовать помощь,
усваивать принцип решения заданной интеллектуальной операции и переносить его на идентичные
задания.
Не является редкостью дифференциация аутистических расстройств от ЗПР в связи с аутоподобными проявлениями (эхолалии, двигательные
стереотипии, консервативные схематичные игры
предметами неигрового назначения и др.) некоторых форм последних. Однако важным диагностическим критерием в пользу ЗПР является сохранная потребность ребенка в общении с окружающим
миром; дети с ЗПР не избегают визуального контакта, что так характерно для детей, страдающих
аутизмом [10].
Эпидемиология задержек психического развития. Несмотря на длительное изучение данной
категории расстройств, эпидемиологические данные относительно нарушений психического развития до настоящего времени значительно разнятся,
что в большей степени обусловлено неоднородностью состояний, объединенных в эту группу. Следует
отметить, что ЗПР является одной из наиболее
распространенных форм психических расстройств
в детском возрасте. Количество детей, у которых
наблюдается ЗПР, неуклонно растет с каждым
годом, и к настоящему моменту частота ЗПР среди
детского населения составляет 1–2% (как самостоятельной группы состояний) и 8–10% в общей структуре психических расстройств [28]. Как отмечают
В.А. Чвякин и соавт. [35], пик выявляемости ЗПР
приходится на начало обучения ребенка в подготовительной группе детского сада или в школе. По
данным Т.А. Власовой и соавт. [6], среди детей подготовительных групп детских садов распространенность ЗПР составляет 5%, а в младшем школьном
возрасте – 4–8%.
По данным департамента образования Москвы,
при поступлении в школу до 60 % детей не обладают
необходимым уровнем запаса знаний. И.И. Сергеев и соавт. [27] опубликовали данные о том, что
более 70% учащихся в учреждениях среднего образования испытывают значительные затруднения
в усвоении базовой школьной программы. По данным как отечественных, так и зарубежных авторов
[19, 24, 41], в 5–14% случаев школьники испытывают те или иные затруднения в обучении. Л. Тарнопол [30] отмечает, что около 2% всех поступающих
в первые классы школ США нуждаются в обеспечении специальных условий обучения.
В 1970-е гг. на территории СССР проводились исследования в области изучения эпидемиологии ЗПР,
по результатам которых пограничная интеллектуальная недостаточность (задержка психического
развития) отмечалась у 5% детей дошкольного возраста [32]. Но в процессе обследования идентичной категорий детей в 1990-х гг. было обнаружено,
что количество детей с ЗПР достигло 15–16% [35].
Позднее Т.В. Волосовец и соавт. [8] провели исследования, продемонстрировавшие 5-кратный рост
числа детей с ЗПР, обучающихся в специальных
классах общеобразовательных школ.
В.А. Чвякин и соавт. [35] опубликовали наглядную
статистику распространенности ЗПР среди отечественных школьников. Так, из первоклассников одного городского района у 4,6% детей наблюдалась
ЗПР; среди учащихся начальных классов 16 школ
ряда городских и сельских районов различных республик – у 5,8%; среди учащихся начальных классов одной городской школы – у 8,2% [35].
К.С. Лебединская [17] приводит данные исследований, проведенных в 1970-х гг. НИИ дефектологии
АПН СССР в ряде городов и сельских местностей
(Москва, Иркутская область, Литва, Армения), по
результатам которых среди 5076 учащихся начальных классов массовых школ было выявлено 589
(11,5 %) детей, испытывающих трудности в обучении. У 50,5% неуспевающих учеников (или 5,8%
всех учащихся младших классов) была диагностирована ЗПР [17].
В качестве синдрома ЗПР встречается значительно чаще. Однако прослеживается характерблок_РПЖ_6_2015_ 6_2015_правка.indd 47 indd 47 29.12.2015 12:17:25 9.12.2015 12:17:25
48 Российский психиатрический журнал № 6, 2015
ная тенденция к прогрессивному уменьшению
симптоматики ЗПР по мере взросления ребенка [2].
Эпидемиология умственной отсталости. Распространенность умственной отсталости (олигофрении) также значительно разнится как по всему миру,
так и на территории отдельных районов одной и той
же страны. Среди причин таких колебаний нужно
отметить степень выявляемости больных, различные критерии диагностики, а также культуральные
особенности и вытекающие из них системы обучения и воспитания, создающие предпосылки для
адаптации больных и коррекции нарушенных функций и отражающие разную степень толерантности
общества к умственно отсталым [31].
По материалам ВОЗ середины прошлого столетия,
распространенность умственной отсталости в мире
составляла 1–3% [9].
В зависимости от тяжести процесса распространенность умственной отсталости внутри данной
нозологии выглядит следующим образом: легкая степень – 88%, умеренная – 10%, тяжелая –
2% [40]. Соотношение по полу также различается
в зависимости от степени олигофрении (превалируют мальчики): при тяжелой степени – 1:1, при
умеренной – 1,2:1, при легкой – 1,5:1 [21, 31].
А.А. Чуркин [36] обнаружил, что в России распространенность умственной отсталости составила
608 на 100 тыс. населения (0,6%) и заболеваемость – 0,4%. Продолжая исследовать этот вопрос,
автор выявил увеличение количества лиц, страдающих олигофренией, на 17,3% [36]. И.Я. Гурович и
соавт. [11] также проследили рост распространенности интеллектуальной недостаточности в России:
за период с 1991 по 2000 г. число впервые выявленных случаев возросло с 77,6 до 139,8 на
100 тыс. населения.
По данным официальной статистики, в 2007 г.
умственная отсталость была зарегистрирована
у 16,5% детей и у 23% подростков [22].
Из вышеизложенного следует, что в течение последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению распространенности умственной отсталости.
А.С. Тиганов [31] выделяет несколько основных причин такого явления:
1) усовершенствование психиатрических служб,
улучшение выявляемости психической патологии;
2) улучшение служб родовспоможения, охраны
здоровья матери и ребенка и медицинской помощи,
обеспечивающее лучшую выживаемость детей
даже с тяжелыми пороками развития;
3) увеличение количества женщин, продолжающих курить и алкоголизироваться во время беременности. Существуют данные о том, что в 25%
случаях беременность курящих приводит к преждевременным родам, которые являются значительным фактором риска в отношении формирования умственной отсталости ребенка;
4) неблагоприятная экологическая обстановка,
приводящая к возникновению мутаций в генах;
5) рост наследственных форм умственной отсталости (по некоторым данным, 36,1% всех умственно
отсталых получают интеллектуальный дефект от
предыдущего поколения). Также существует мнение
о более высокой средней плодовитости умственно
отсталых (женщин) в сравнении с общей популяцией [14, 23, 31].
По мнению Л.А. Прониной [26], умственная отсталость достоверно чаще встречается в сельской местности. Особая роль при этом принадлежит селективной миграции, т. е. семьи с детьми,
страдающими умственной отсталостью, остаются
жить в сельской местности, а жители мегаполисов
с аналогичной патологией переезжают в менее
населенные районы. Стабильность и малочисленность сельского населения приводят к тому, что
вступающие в брак оказываются родственниками
в той или иной степени, и, как следствие этого, происходит увеличение частоты рецессивных заболеваний, включая умственную отсталость.
В некоторых регионах отмечается превалирование случаев умственной отсталости в городской
популяции над сельской. Е.Н. Лексин [18] объясняет этот феномен поздней диагностикой аномалий
умственного развития среди детей и подростков
в сельской местности.
Эпидемиология аутистических расстройств. Результаты исследований в области распространенности аутизма значительно отличаются в зависимости как от критериев диагностики и возраста детей,
так и от геополитического развития страны [33].
По данным большинства как отечественных, так
и зарубежных авторов [4, 13, 31, 33, 37], распространенность детского аутизма составляет
4–5 случаев на 10 тыс. детей (0,04–0,05%). Следует отметить, что официальная статистика признает относительную стабильность этих показателей в течение последних десятилетий. Однако,
согласно другим источникам, распространенность
аутизма составляет 1–2 на 1000 детского населения, а расстройств аутистического спектра (РАС) –
около 6 на 1000 [42]. Е.С. Иванов и соавт. [13]
приводят данные о частоте встречаемости аутистических расстройств в 20 случаях на 10 тыс. детей.
У мальчиков детский аутизм диагностируется чаще,
причем соотношение его частоты у мальчиков и девочек колеблется от 2,6:1 до 4:1 [31].
По данным статистики НЦПЗ РАМН на 1999 г.,
в России распространенность аутизма составила
26 случаев на 10 тыс. человек (1/385) [5], в то
время как, по последним данным Кембриджского
университета, подобный показатель составил 57
случаев на 10 тыс. детской популяции [21]. В США
также проводились исследования, в результате
которых был выявлен заметный рост распространенности аутизма [44].
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
блок_РПЖ_6_2015_ 6_2015_правка.indd 48 indd 48 29.12.2015 12:17:25 9.12.2015 12:17:25
Российский психиатрический журнал № 6, 2015 49
Н.В. Филиппова, Ю.Б. Барыльник, Е.В. Бачило и др.
Такие тенденции вызвали значительный интерес
исследователей, выявивших возможные причины
увеличения распространенности аутистических
расстройств в популяции, к которым были отнесены:
• увеличение выявляемости случаев аутизма
в результате повышения осведомленности
о данном расстройстве и финансирования;
• более частая диагностика расстройств в связи
с изменением диагностических критериев
вследствие перехода с DSM-III-R на DSM-IV [38];
• неблагоприятная экологическая ситуация:
употребление в пищу генномодифицированных
продуктов, некоторые инфекционные заболевания, пестициды, MMR-вакцины и вакцины,
содержащие консервант тимеросал [42]. Однако
существует огромное количество научных данных против MMR-гипотезы, а также отсутствуют
какие-либо убедительные научные доказательства для гипотезы тимеросала, что, тем не менее,
не исключает влияния иных, пока невыявленных экологических факторов риска [43].
Следует отметить, что более современные статистические данные о количестве детей с аутистическими расстройствами являются крайне неполными,
таких пациентов в действительности значительно
больше. Подобное явление также может быть обусловлено несколькими причинами:
• низкая выявляемость;
• наличие стертых форм аутизма, приводящих
к дефекту личности и представляющих серьезную проблему в психологии и педагогике;
• отсутствие официально утвержденных принципов учета пациентов, а также межведомственного взаимодействия;
• отсутствие достоверных данных о распространенности аутизма во взрослой популяции [3, 13].
Таким образом, проведенный анализ отечественных и зарубежных исследований по эпидемиологии нарушений психического развития показал,
что, несмотря на социальную значимость данной
категории расстройств, имеется много пробелов
и противоречивых результатов в изучении их эпидемиологических аспектов. Для организации эффективной помощи детям, имеющим подобные нарушения, крайне важным представляется дальнейшее
изучение заболеваемости, инвалидности, а также
совершенствование социально-медицинской помощи в регионах как в целях своевременной коррекции подобных нарушений, так и для создания
достойного уровня жизни лицам, имеющим те или
иные нарушения психического развития